唐山高新區(qū)技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)管理委員會
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2014年高新區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療 實施方案(試行)
發(fā)布日期:2014-04-18
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為貫徹落實《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》(國發(fā)〔2012〕11號)和《2014年唐山市新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案基本框架》(唐衛(wèi)基發(fā)〔2013〕48號)的文件精神,為使農(nóng)民群眾享受到基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),切實解決因病致貧、返貧問題,促進農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定,結(jié)合我區(qū)實際,特制定《2014年高新區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案(試行)》。
一、工作原則、工作任務(wù)
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1.自愿參加原則。農(nóng)民以戶為單位自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療,按年度一次性參加,中途不準(zhǔn)參加或退出。
2.以收定支原則。堅持量入為出、收支平衡、保障適度、略有結(jié)余的原則。既要使合作醫(yī)療基金充分發(fā)揮效益,又要避免出現(xiàn)基金透支,確保基金安全。
3.合理補償原則??茖W(xué)合理地核算分配門診統(tǒng)籌、特殊慢性病門診及住院醫(yī)藥費用、正常產(chǎn)住院分娩補助基金的補償比例。
4.公平、公開、公正原則。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的使用堅持公平、公開、公正原則,實行全區(qū)統(tǒng)籌統(tǒng)管、??顚S谩魞Υ?、專人管理、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控的管理辦法。
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1.提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率。通過開展廣泛的宣傳發(fā)動工作,以村為單位的新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率達(dá)到100%。
2.合理配置衛(wèi)生資源。根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的技術(shù)水平、醫(yī)療條件、服務(wù)能力,確定新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)。優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境,提高鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室衛(wèi)生資源的利用率,實現(xiàn)全區(qū)衛(wèi)生資源的合理配置。
3.控制醫(yī)藥費用不合理增長。加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)、教育,增強服務(wù)意識,提高衛(wèi)生服務(wù)水平;進一步規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)行為,提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療目錄內(nèi)藥品使用率和大型設(shè)備檢查陽性率,控制大額一次性衛(wèi)生材料及單獨計價材料;落實國家物價政策,嚴(yán)格執(zhí)行省診療收費標(biāo)準(zhǔn)和藥品價格,控制醫(yī)藥費用不合理增長。
二、運行方式
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高新區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療按年度運行,每年1月1日至12月31 日為一個運行周期。
(二)資金籌集
1.籌集標(biāo)準(zhǔn):農(nóng)民以戶為單位參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。按照市政府有關(guān)規(guī)定,上級政府財政補助每人每年330元,個人繳納70 元,2014年籌資總額為每參合農(nóng)民400元。
2.籌集方式:農(nóng)民在規(guī)定的繳費時限內(nèi)繳納個人應(yīng)繳的資金。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度規(guī)定的繳費時限為每年度12月份,參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民須在此時限內(nèi)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)足額繳納個人資金,過時限不再收繳。
農(nóng)民個人繳費由各鎮(zhèn)(辦事處)、各村委會負(fù)責(zé)收繳,并及時存入?yún)^(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財政專戶;農(nóng)村五保戶、低保人員、殘疾人、重點優(yōu)撫對象等特殊人群由社管局審核確定、區(qū)財政全額資助參加,參合資助待遇(新增和退出)均以特殊人群審批(或停發(fā))的下年度起執(zhí)行。
(三) 基本模式
實行“門診統(tǒng)籌+住院統(tǒng)籌+大病保險”補償模式。
門診統(tǒng)籌包括:一般門診補償、特殊病種大額門診補償;住院統(tǒng)籌包括:一般住院補償、重大疾病醫(yī)療救治補償、正常產(chǎn)住院分娩定額補償。
三、基金分配
(一)門診統(tǒng)籌基金
按每參合農(nóng)民50元提取,40元用于一般門診,10元用于特殊病種大額門診統(tǒng)籌。
(二)住院統(tǒng)籌基金
住院統(tǒng)籌基金用當(dāng)年籌資總額扣除門診統(tǒng)籌、一般診療費、風(fēng)險金和大病保險后的部分建立。
(三)風(fēng)險基金
按照2014年統(tǒng)籌基金總額的10%提取風(fēng)險基金。
(四)一般診療費
一般診療費用于實行門診統(tǒng)籌和藥品零差率銷售的鎮(zhèn)(辦事處)、村兩級醫(yī)療機構(gòu)一般門診補償,一般診療費的提取標(biāo)準(zhǔn)為每人每年16元。
(五)大病保險
按照每人每年30元標(biāo)準(zhǔn)提取。用于本年度新農(nóng)合補償后,自付可報醫(yī)療費用超過一定數(shù)額的病例,大病保險封頂線為30萬元由市級統(tǒng)籌。
四、補償方案
(一)門診統(tǒng)籌補償
1.一般門診補償:門診統(tǒng)籌補償不設(shè)起付線;門診就醫(yī)村級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級按45%給予補償,按季度平均單次處方不超過30元;年度門診統(tǒng)籌補償封頂線為100元。
2.特殊病種大額門診補償:對16種慢性病實行病種管理,通過慢性病鑒定的參合患者,在定點醫(yī)療機構(gòu)購買醫(yī)藥費用累計達(dá)300元以上(不含300元),可報部分扣除起付線300元,按60%給予補償,每人每年最高補償10000元。對其中尿毒癥腎透析、惡性腫瘤放化療、白血病等特殊病種每人每年最高補償15000元。
(二)住院醫(yī)藥費用補償
在各級定點醫(yī)療機構(gòu)住院所發(fā)生的醫(yī)藥總費用,經(jīng)審核屬于規(guī)定范圍內(nèi)的藥品、診療、衛(wèi)生材料等費用超過起付線的,扣除起付線后,按可補償部分的相應(yīng)比例給予補償,每人每年最高補償100000元。
1.住院起付線:鄉(xiāng)衛(wèi)生院起付線為300元/人次;區(qū)級定點醫(yī)療機構(gòu)起付線為800元/人次;市級定點醫(yī)療機構(gòu)起付線為2000元/人次;省級定點醫(yī)療機構(gòu)起付線為2500元/人次;市級及市級以下非定點醫(yī)療機構(gòu)起付線為2500元/人次;省外三級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)起付線為5000元/人次。
2.住院補償比例:鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院費用可補償部分按扣除起付線后85%給予補償;區(qū)級定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用可補償部分按扣除起付線后70%給予補償;市級定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用可補償部分按扣除起付線后60%給予補償;省級定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用可補償部分按扣除起付線后50%給予補償;市級及市級以下非定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用可補償部分按扣除起付線后45%給予補償;省外三級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用可補償部分按扣除起付線后40%給予補償。
3.住院起付線扣除方法:同一年度內(nèi)在定點醫(yī)療機構(gòu)再次住院的,再次扣除起付線費用。但惡性腫瘤需多次住院化療的病人除外,住院化療時需持上一次住院時的補償單可不扣起付線。
4.重大疾病醫(yī)療救治:終末期腎病腎透析、慢性粒細(xì)胞白血病、血友病等需門診購藥和治療的重大疾病醫(yī)療救治,仍按省衛(wèi)生廳下發(fā)的實施方案執(zhí)行。其它病種納入大病保險管理。對確診、申請審批的病例,由患者或家屬負(fù)責(zé)填寫重大疾病救治申請表,區(qū)新農(nóng)合管理中心批準(zhǔn)后,同時報當(dāng)?shù)卮蟛”kU承辦單位備案,由保險公司按省衛(wèi)生廳下發(fā)的實施方案政策予以重大疾病醫(yī)療救治報銷,以便與大病保險整體工作銜接。
(三)新生兒補償方法
新生兒出生時不在繳費時限內(nèi),但新生兒父母當(dāng)年已經(jīng)參加新農(nóng)合的,新生兒自出生之日起自動納入新農(nóng)合,發(fā)生的醫(yī)療費用補償與父母親任何一方合并計算,直至達(dá)到最高封頂線。
(四)大病保險補償
在新農(nóng)合報銷的基礎(chǔ)上,自費合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付線后按照支付比例不低于55%予以支付,按醫(yī)療費高低分段制定支付比例,醫(yī)療費用越高支付比例越高,每人每年累加補償最高金額為30萬元。
五、補償項目和范圍
(一)補償項目
參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民因治療自然疾病所發(fā)生的醫(yī)藥費、住院費、手術(shù)費、檢查費、處置費、護理費、搶救費等按新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償范圍、標(biāo)準(zhǔn)審核補償。
(二)補償范圍
鄉(xiāng)村及以上醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行2012年下發(fā)的《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》、《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項目補償規(guī)定(試行)》、《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療一次性物品目錄》。
六、審核補償方法和補償時間
(一)門診統(tǒng)籌審核補償
門診統(tǒng)籌發(fā)生的醫(yī)療費用,由就診者持合作醫(yī)療證到所就醫(yī)的鄉(xiāng)、村定點醫(yī)療機構(gòu)可直接補償。
(二)特殊慢性病門診審核補償
參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民,經(jīng)區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心指定的市級醫(yī)療機構(gòu)進行鑒定,并通過特殊慢性病鑒定的,在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的該病種門診費用,需持合法有效的票據(jù)、處方(帶有藥品單價只限村衛(wèi)生室)、門診明細(xì)、慢性病本、身份證、合作醫(yī)療證,每年6月和12月1-10日到所轄區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理站提交費用材料,超出規(guī)定時限30天不申報不予補償。
(三)住院審核補償
參合農(nóng)民在定點醫(yī)療機構(gòu)住院時需持身份證、合作醫(yī)療證到住院處辦理住院手續(xù)。參合農(nóng)民辦理出院手續(xù),需持身份證、合作醫(yī)療證、診斷證明、出院證、住院收據(jù)到該定點醫(yī)療機構(gòu)指定窗口辦理出院補償。
(四)正常產(chǎn)住院分娩補償
凡符合計劃生育政策的孕產(chǎn)婦,持準(zhǔn)生證住院分娩,在國家住院分娩補助項目補償?shù)幕A(chǔ)上,每例定額補償300元。
宮外孕報銷:參合農(nóng)民必須持有結(jié)婚證,按照自然疾病標(biāo)準(zhǔn)進行補償。
(五)補償時間
2014年1月1 日—2014年12月31 日,特殊慢性病門診醫(yī)藥費用,到所轄區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理站錄入補償;參合農(nóng)民住院辦理出院手續(xù)后,直接到定點醫(yī)療機構(gòu)指定窗口辦理出院補償(如根據(jù)病情需跨年度住院的,需辦理中期結(jié)賬,下一年度重新辦理住院并扣除起付線)。
七、就醫(yī)和轉(zhuǎn)診管理
(一)就醫(yī)管理
參合農(nóng)民在指定定點醫(yī)療機構(gòu)辦理住院的,請于住院48小時內(nèi)向所住醫(yī)院遞交《身份證》、《合作醫(yī)療本》辦理住院手續(xù),因本人出院時未提供證件或30天內(nèi)未辦理補償?shù)霓r(nóng)民不予報銷,造成的損失由農(nóng)民本人負(fù)責(zé);超過48小時在院患者遞交證件時,按照提交證件時間以后的費用計入新農(nóng)合補償。
(二)轉(zhuǎn)診管理
參合農(nóng)民可自主選擇區(qū)內(nèi)新農(nóng)合定點醫(yī)院(鄉(xiāng)級)就醫(yī),因病情需要轉(zhuǎn)往區(qū)外醫(yī)院就醫(yī)的,就醫(yī)前需辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)。
1.轉(zhuǎn)往區(qū)級、市級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),住院前需由我區(qū)鄉(xiāng)級定點醫(yī)院新農(nóng)合管理站開據(jù)轉(zhuǎn)院審批單,由區(qū)新農(nóng)合管理中心審核備案后,方可轉(zhuǎn)往區(qū)級、市級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
屬急、危、重癥病人可先行就診救治,患者家屬于住院72小時(節(jié)假日順延)內(nèi),攜帶所在醫(yī)院的診斷證明到我區(qū)鄉(xiāng)級定點醫(yī)院新農(nóng)合管理站、區(qū)新農(nóng)合管理中心依次補辦轉(zhuǎn)院手續(xù)。符合衛(wèi)生部《醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》的特級、Ⅰ級護理規(guī)定的,按所住醫(yī)院的補償標(biāo)準(zhǔn)給予補償;不符合的,按所住醫(yī)院補償標(biāo)準(zhǔn)計算,可報費用的70%納入新農(nóng)合補償范圍。未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)轉(zhuǎn)往區(qū)級、市級醫(yī)療機構(gòu)住院治療的,發(fā)生的住院醫(yī)療費用新農(nóng)合不予補償。
2.轉(zhuǎn)往非定點醫(yī)療機構(gòu):符合轉(zhuǎn)院條件者,住院前必須先到區(qū)新農(nóng)合管理中心辦理轉(zhuǎn)院手續(xù),經(jīng)批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院就醫(yī)。
急、危、重癥病人先行就診救治的,患者家屬須于住院72小時(節(jié)假日順延)內(nèi),攜帶所在醫(yī)院(必須是公立醫(yī)療機構(gòu))的診斷證明到我區(qū)新農(nóng)合管理中心補辦轉(zhuǎn)院手續(xù),出院后需持身份證、合作醫(yī)療證、出院證、診斷證明、住院醫(yī)藥費用匯總清單、住院收據(jù)、復(fù)印病歷、《參合農(nóng)民轉(zhuǎn)院申請表》和《參合農(nóng)民轉(zhuǎn)院回執(zhí)(審批)表》,到所轄區(qū)新農(nóng)合管理站審核補償,超過出院日期30天不申報者視為自動放棄補償權(quán)利。
3.轉(zhuǎn)往省級、省級以上定點醫(yī)療機構(gòu):需由市級定點醫(yī)療機構(gòu)農(nóng)合管理科提供病歷摘要,提出轉(zhuǎn)診理由并填寫《高新區(qū)新農(nóng)合轉(zhuǎn)院申請表》,報新農(nóng)合管理中心審核登記、復(fù)核蓋章后,方可轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)。辦理原則是本地醫(yī)療機構(gòu)無法確診的疑難病癥或本地醫(yī)療機構(gòu)無法治療的疑難危重疾病。
因病情急、危、重等特殊原因,不能及時辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的,應(yīng)在住院72小時(節(jié)假日順延)內(nèi)到合管中心補辦轉(zhuǎn)診手續(xù),不辦理手續(xù)所發(fā)生的醫(yī)藥費用,由農(nóng)民本人承擔(dān)。超過出院日期40天不申請報銷者視為自動放棄補償權(quán)利。
(三)異地就診管理
參合人員在異地長期居住的,需到高新區(qū)新農(nóng)合管理中心辦理異地居住登記備案并填寫《唐山市高新區(qū)新農(nóng)合異地就醫(yī)登記表》,在異地約定的新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費用按非定點補償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,出院后需持身份證、合作醫(yī)療證、出院證、診斷證明、住院醫(yī)藥費用匯總清單、住院收據(jù)、復(fù)印病歷到所轄區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理站審核補償(不符合住院標(biāo)準(zhǔn)不予補償),不登記備案或超過出院日期30天不申報住院材料者視為自動放棄補償權(quán)利。
八、參加對象及權(quán)利、義務(wù)
(一)參加對象
不享受公費醫(yī)療、職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險,且具有常住戶口的農(nóng)民。
(二)權(quán)利
參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民在定點醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)藥費用,按照本方案規(guī)定的補償范圍及補償標(biāo)準(zhǔn)享受醫(yī)藥費用補償;并對定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、價格進行監(jiān)督。
(三)義務(wù)
按照本方案規(guī)定的繳費標(biāo)準(zhǔn)及時足額繳納個人應(yīng)繳的資金,遵守新型農(nóng)村合作醫(yī)療的各項規(guī)章制度。
九、組織機構(gòu)與監(jiān)督管理
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為切實加強對全區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的組織領(lǐng)導(dǎo),成立高新區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作領(lǐng)導(dǎo)小組,領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)管理委員會和監(jiān)督委員會。新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會負(fù)責(zé)全區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的具體工作;新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會主要職責(zé),是對新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金運行的各個環(huán)節(jié)及定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)行為進行監(jiān)督檢查,并將基金審計納入年度審計計劃。
(二)業(yè)務(wù)管理機構(gòu)
區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會下設(shè)管理中心,管理中心設(shè)在社管局,屬新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理機構(gòu)。負(fù)責(zé)制定各種相關(guān)工作制度;對定點醫(yī)療機構(gòu)進行業(yè)務(wù)指導(dǎo);對新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金進行管理;對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民醫(yī)藥費用報銷工作進行審核;對新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作各種數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計,并負(fù)責(zé)信息反饋。
(三)定點醫(yī)療機構(gòu)
區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會按照《新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)》確定定點醫(yī)療機構(gòu)。在定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療窗口,主要負(fù)責(zé)參合農(nóng)民醫(yī)藥費用報銷審核、票據(jù)傳遞及各種信息的收集反饋工作。定點醫(yī)療機構(gòu)是衛(wèi)生行政部門審批設(shè)置、持有《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的合法機構(gòu)。
區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會確定的定點醫(yī)療機構(gòu)有:村級為各村定點衛(wèi)生室;鄉(xiāng)級為1.老莊子鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、2.慶北街道辦事處聯(lián)大附院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心;區(qū)級為1.豐潤區(qū)人民醫(yī)院、2.豐潤區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、3.豐潤區(qū)第二人民醫(yī)院、4. 唐山利康醫(yī)院;市級為1.唐山市工人醫(yī)院、2.河北聯(lián)大附屬醫(yī)院、3.唐山市人民醫(yī)院、4.開灤總醫(yī)院、5.唐山市婦幼保健院、6.唐山市中醫(yī)醫(yī)院、7.唐山市協(xié)和醫(yī)院、8.唐山市第二醫(yī)院、9.唐山市第五醫(yī)院、10.唐山市傳染病醫(yī)院、11.唐山市第八醫(yī)院、12.唐山市第九醫(yī)院、13.唐山高新創(chuàng)傷骨科醫(yī)院。
定點醫(yī)療機構(gòu)須與區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會簽訂《定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》后開展工作。定點醫(yī)療機構(gòu)的主要職責(zé)是為參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療、轉(zhuǎn)診等方面服務(wù),堅持科學(xué)醫(yī)療護理和用藥,努力降低藥品、診療收費價格,控制醫(yī)藥費用不合理增長。
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1.設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專戶。區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心根據(jù)基金使用情況,向區(qū)財政局申請基金,區(qū)財政局將基金劃撥到新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心基金賬戶,任何單位或個人不得擠占、挪用。
2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金出現(xiàn)虧損時,首先向區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會申請使用風(fēng)險基金;不能夠彌補虧損時,由區(qū)財政負(fù)責(zé),同時對補償方案進行調(diào)整。
2.區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會每半年對基金的收支進行檢查、審計?;鸬氖罩闆r定期向社會公布,實行鄉(xiāng)、村兩級公示制度,每半年公示一次,接受社會監(jiān)督。
(五)信息管理
區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心建立信息網(wǎng)絡(luò)和統(tǒng)計報銷制度。信息管理的主要任務(wù),是收集、整理、傳遞、貯存、分析有關(guān)信息,定期向區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會匯報,為區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會的決策提供依據(jù),及時解決新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行過程中存在的問題。定點醫(yī)療機構(gòu)需指定一名信息員,將有關(guān)報表及群眾意見定期上報區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心,區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心將有關(guān)信息及時向社會公布。
(六)獎勵與處罰
對在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施過程中,表現(xiàn)積極,做出突出貢獻(xiàn)的單位、個人,由區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會給予獎勵表彰。對提供虛假資料騙取新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償?shù)霓r(nóng)民,一經(jīng)查實,取消其本年度享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補償資格,收回已領(lǐng)取的補償金。定點醫(yī)療機構(gòu)或其它醫(yī)療機構(gòu)無論單位、個人參與提供虛假資料騙取新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償?shù)模t(yī)療單位除負(fù)責(zé)收回補償金外,情節(jié)嚴(yán)重或影響較大的取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格。定點醫(yī)療機構(gòu)違反有關(guān)規(guī)定,按照《定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》進行處理。新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心在辦理審核報銷時,不按規(guī)定辦理或協(xié)助患者騙取補償金的,除負(fù)責(zé)收回補償金外,要追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。
十、本方案與國家法律法規(guī)有抵觸的,以國家法律法規(guī)為準(zhǔn)。
十一、本方案自2014年1月1日起實施,以后根據(jù)方案實施情況進行修訂。?
為貫徹落實《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》(國發(fā)〔2012〕11號)和《2014年唐山市新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案基本框架》(唐衛(wèi)基發(fā)〔2013〕48號)的文件精神,為使農(nóng)民群眾享受到基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),切實解決因病致貧、返貧問題,促進農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定,結(jié)合我區(qū)實際,特制定《2014年高新區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案(試行)》。
一、工作原則、工作任務(wù)
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1.自愿參加原則。農(nóng)民以戶為單位自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療,按年度一次性參加,中途不準(zhǔn)參加或退出。
2.以收定支原則。堅持量入為出、收支平衡、保障適度、略有結(jié)余的原則。既要使合作醫(yī)療基金充分發(fā)揮效益,又要避免出現(xiàn)基金透支,確保基金安全。
3.合理補償原則??茖W(xué)合理地核算分配門診統(tǒng)籌、特殊慢性病門診及住院醫(yī)藥費用、正常產(chǎn)住院分娩補助基金的補償比例。
4.公平、公開、公正原則。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的使用堅持公平、公開、公正原則,實行全區(qū)統(tǒng)籌統(tǒng)管、??顚S谩魞Υ?、專人管理、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控的管理辦法。
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1.提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率。通過開展廣泛的宣傳發(fā)動工作,以村為單位的新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率達(dá)到100%。
2.合理配置衛(wèi)生資源。根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的技術(shù)水平、醫(yī)療條件、服務(wù)能力,確定新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)。優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境,提高鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室衛(wèi)生資源的利用率,實現(xiàn)全區(qū)衛(wèi)生資源的合理配置。
3.控制醫(yī)藥費用不合理增長。加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)、教育,增強服務(wù)意識,提高衛(wèi)生服務(wù)水平;進一步規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)行為,提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療目錄內(nèi)藥品使用率和大型設(shè)備檢查陽性率,控制大額一次性衛(wèi)生材料及單獨計價材料;落實國家物價政策,嚴(yán)格執(zhí)行省診療收費標(biāo)準(zhǔn)和藥品價格,控制醫(yī)藥費用不合理增長。
二、運行方式
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高新區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療按年度運行,每年1月1日至12月31 日為一個運行周期。
(二)資金籌集
1.籌集標(biāo)準(zhǔn):農(nóng)民以戶為單位參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。按照市政府有關(guān)規(guī)定,上級政府財政補助每人每年330元,個人繳納70 元,2014年籌資總額為每參合農(nóng)民400元。
2.籌集方式:農(nóng)民在規(guī)定的繳費時限內(nèi)繳納個人應(yīng)繳的資金。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度規(guī)定的繳費時限為每年度12月份,參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民須在此時限內(nèi)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)足額繳納個人資金,過時限不再收繳。
農(nóng)民個人繳費由各鎮(zhèn)(辦事處)、各村委會負(fù)責(zé)收繳,并及時存入?yún)^(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財政專戶;農(nóng)村五保戶、低保人員、殘疾人、重點優(yōu)撫對象等特殊人群由社管局審核確定、區(qū)財政全額資助參加,參合資助待遇(新增和退出)均以特殊人群審批(或停發(fā))的下年度起執(zhí)行。
(三) 基本模式
實行“門診統(tǒng)籌+住院統(tǒng)籌+大病保險”補償模式。
門診統(tǒng)籌包括:一般門診補償、特殊病種大額門診補償;住院統(tǒng)籌包括:一般住院補償、重大疾病醫(yī)療救治補償、正常產(chǎn)住院分娩定額補償。
三、基金分配
(一)門診統(tǒng)籌基金
按每參合農(nóng)民50元提取,40元用于一般門診,10元用于特殊病種大額門診統(tǒng)籌。
(二)住院統(tǒng)籌基金
住院統(tǒng)籌基金用當(dāng)年籌資總額扣除門診統(tǒng)籌、一般診療費、風(fēng)險金和大病保險后的部分建立。
(三)風(fēng)險基金
按照2014年統(tǒng)籌基金總額的10%提取風(fēng)險基金。
(四)一般診療費
一般診療費用于實行門診統(tǒng)籌和藥品零差率銷售的鎮(zhèn)(辦事處)、村兩級醫(yī)療機構(gòu)一般門診補償,一般診療費的提取標(biāo)準(zhǔn)為每人每年16元。
(五)大病保險
按照每人每年30元標(biāo)準(zhǔn)提取。用于本年度新農(nóng)合補償后,自付可報醫(yī)療費用超過一定數(shù)額的病例,大病保險封頂線為30萬元由市級統(tǒng)籌。
四、補償方案
(一)門診統(tǒng)籌補償
1.一般門診補償:門診統(tǒng)籌補償不設(shè)起付線;門診就醫(yī)村級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級按45%給予補償,按季度平均單次處方不超過30元;年度門診統(tǒng)籌補償封頂線為100元。
2.特殊病種大額門診補償:對16種慢性病實行病種管理,通過慢性病鑒定的參合患者,在定點醫(yī)療機構(gòu)購買醫(yī)藥費用累計達(dá)300元以上(不含300元),可報部分扣除起付線300元,按60%給予補償,每人每年最高補償10000元。對其中尿毒癥腎透析、惡性腫瘤放化療、白血病等特殊病種每人每年最高補償15000元。
(二)住院醫(yī)藥費用補償
在各級定點醫(yī)療機構(gòu)住院所發(fā)生的醫(yī)藥總費用,經(jīng)審核屬于規(guī)定范圍內(nèi)的藥品、診療、衛(wèi)生材料等費用超過起付線的,扣除起付線后,按可補償部分的相應(yīng)比例給予補償,每人每年最高補償100000元。
1.住院起付線:鄉(xiāng)衛(wèi)生院起付線為300元/人次;區(qū)級定點醫(yī)療機構(gòu)起付線為800元/人次;市級定點醫(yī)療機構(gòu)起付線為2000元/人次;省級定點醫(yī)療機構(gòu)起付線為2500元/人次;市級及市級以下非定點醫(yī)療機構(gòu)起付線為2500元/人次;省外三級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)起付線為5000元/人次。
2.住院補償比例:鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院費用可補償部分按扣除起付線后85%給予補償;區(qū)級定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用可補償部分按扣除起付線后70%給予補償;市級定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用可補償部分按扣除起付線后60%給予補償;省級定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用可補償部分按扣除起付線后50%給予補償;市級及市級以下非定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用可補償部分按扣除起付線后45%給予補償;省外三級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用可補償部分按扣除起付線后40%給予補償。
3.住院起付線扣除方法:同一年度內(nèi)在定點醫(yī)療機構(gòu)再次住院的,再次扣除起付線費用。但惡性腫瘤需多次住院化療的病人除外,住院化療時需持上一次住院時的補償單可不扣起付線。
4.重大疾病醫(yī)療救治:終末期腎病腎透析、慢性粒細(xì)胞白血病、血友病等需門診購藥和治療的重大疾病醫(yī)療救治,仍按省衛(wèi)生廳下發(fā)的實施方案執(zhí)行。其它病種納入大病保險管理。對確診、申請審批的病例,由患者或家屬負(fù)責(zé)填寫重大疾病救治申請表,區(qū)新農(nóng)合管理中心批準(zhǔn)后,同時報當(dāng)?shù)卮蟛”kU承辦單位備案,由保險公司按省衛(wèi)生廳下發(fā)的實施方案政策予以重大疾病醫(yī)療救治報銷,以便與大病保險整體工作銜接。
(三)新生兒補償方法
新生兒出生時不在繳費時限內(nèi),但新生兒父母當(dāng)年已經(jīng)參加新農(nóng)合的,新生兒自出生之日起自動納入新農(nóng)合,發(fā)生的醫(yī)療費用補償與父母親任何一方合并計算,直至達(dá)到最高封頂線。
(四)大病保險補償
在新農(nóng)合報銷的基礎(chǔ)上,自費合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付線后按照支付比例不低于55%予以支付,按醫(yī)療費高低分段制定支付比例,醫(yī)療費用越高支付比例越高,每人每年累加補償最高金額為30萬元。
五、補償項目和范圍
(一)補償項目
參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民因治療自然疾病所發(fā)生的醫(yī)藥費、住院費、手術(shù)費、檢查費、處置費、護理費、搶救費等按新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償范圍、標(biāo)準(zhǔn)審核補償。
(二)補償范圍
鄉(xiāng)村及以上醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行2012年下發(fā)的《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》、《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項目補償規(guī)定(試行)》、《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療一次性物品目錄》。
六、審核補償方法和補償時間
(一)門診統(tǒng)籌審核補償
門診統(tǒng)籌發(fā)生的醫(yī)療費用,由就診者持合作醫(yī)療證到所就醫(yī)的鄉(xiāng)、村定點醫(yī)療機構(gòu)可直接補償。
(二)特殊慢性病門診審核補償
參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民,經(jīng)區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心指定的市級醫(yī)療機構(gòu)進行鑒定,并通過特殊慢性病鑒定的,在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的該病種門診費用,需持合法有效的票據(jù)、處方(帶有藥品單價只限村衛(wèi)生室)、門診明細(xì)、慢性病本、身份證、合作醫(yī)療證,每年6月和12月1-10日到所轄區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理站提交費用材料,超出規(guī)定時限30天不申報不予補償。
(三)住院審核補償
參合農(nóng)民在定點醫(yī)療機構(gòu)住院時需持身份證、合作醫(yī)療證到住院處辦理住院手續(xù)。參合農(nóng)民辦理出院手續(xù),需持身份證、合作醫(yī)療證、診斷證明、出院證、住院收據(jù)到該定點醫(yī)療機構(gòu)指定窗口辦理出院補償。
(四)正常產(chǎn)住院分娩補償
凡符合計劃生育政策的孕產(chǎn)婦,持準(zhǔn)生證住院分娩,在國家住院分娩補助項目補償?shù)幕A(chǔ)上,每例定額補償300元。
宮外孕報銷:參合農(nóng)民必須持有結(jié)婚證,按照自然疾病標(biāo)準(zhǔn)進行補償。
(五)補償時間
2014年1月1 日—2014年12月31 日,特殊慢性病門診醫(yī)藥費用,到所轄區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理站錄入補償;參合農(nóng)民住院辦理出院手續(xù)后,直接到定點醫(yī)療機構(gòu)指定窗口辦理出院補償(如根據(jù)病情需跨年度住院的,需辦理中期結(jié)賬,下一年度重新辦理住院并扣除起付線)。
七、就醫(yī)和轉(zhuǎn)診管理
(一)就醫(yī)管理
參合農(nóng)民在指定定點醫(yī)療機構(gòu)辦理住院的,請于住院48小時內(nèi)向所住醫(yī)院遞交《身份證》、《合作醫(yī)療本》辦理住院手續(xù),因本人出院時未提供證件或30天內(nèi)未辦理補償?shù)霓r(nóng)民不予報銷,造成的損失由農(nóng)民本人負(fù)責(zé);超過48小時在院患者遞交證件時,按照提交證件時間以后的費用計入新農(nóng)合補償。
(二)轉(zhuǎn)診管理
參合農(nóng)民可自主選擇區(qū)內(nèi)新農(nóng)合定點醫(yī)院(鄉(xiāng)級)就醫(yī),因病情需要轉(zhuǎn)往區(qū)外醫(yī)院就醫(yī)的,就醫(yī)前需辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)。
1.轉(zhuǎn)往區(qū)級、市級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),住院前需由我區(qū)鄉(xiāng)級定點醫(yī)院新農(nóng)合管理站開據(jù)轉(zhuǎn)院審批單,由區(qū)新農(nóng)合管理中心審核備案后,方可轉(zhuǎn)往區(qū)級、市級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
屬急、危、重癥病人可先行就診救治,患者家屬于住院72小時(節(jié)假日順延)內(nèi),攜帶所在醫(yī)院的診斷證明到我區(qū)鄉(xiāng)級定點醫(yī)院新農(nóng)合管理站、區(qū)新農(nóng)合管理中心依次補辦轉(zhuǎn)院手續(xù)。符合衛(wèi)生部《醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》的特級、Ⅰ級護理規(guī)定的,按所住醫(yī)院的補償標(biāo)準(zhǔn)給予補償;不符合的,按所住醫(yī)院補償標(biāo)準(zhǔn)計算,可報費用的70%納入新農(nóng)合補償范圍。未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)轉(zhuǎn)往區(qū)級、市級醫(yī)療機構(gòu)住院治療的,發(fā)生的住院醫(yī)療費用新農(nóng)合不予補償。
2.轉(zhuǎn)往非定點醫(yī)療機構(gòu):符合轉(zhuǎn)院條件者,住院前必須先到區(qū)新農(nóng)合管理中心辦理轉(zhuǎn)院手續(xù),經(jīng)批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院就醫(yī)。
急、危、重癥病人先行就診救治的,患者家屬須于住院72小時(節(jié)假日順延)內(nèi),攜帶所在醫(yī)院(必須是公立醫(yī)療機構(gòu))的診斷證明到我區(qū)新農(nóng)合管理中心補辦轉(zhuǎn)院手續(xù),出院后需持身份證、合作醫(yī)療證、出院證、診斷證明、住院醫(yī)藥費用匯總清單、住院收據(jù)、復(fù)印病歷、《參合農(nóng)民轉(zhuǎn)院申請表》和《參合農(nóng)民轉(zhuǎn)院回執(zhí)(審批)表》,到所轄區(qū)新農(nóng)合管理站審核補償,超過出院日期30天不申報者視為自動放棄補償權(quán)利。
3.轉(zhuǎn)往省級、省級以上定點醫(yī)療機構(gòu):需由市級定點醫(yī)療機構(gòu)農(nóng)合管理科提供病歷摘要,提出轉(zhuǎn)診理由并填寫《高新區(qū)新農(nóng)合轉(zhuǎn)院申請表》,報新農(nóng)合管理中心審核登記、復(fù)核蓋章后,方可轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)。辦理原則是本地醫(yī)療機構(gòu)無法確診的疑難病癥或本地醫(yī)療機構(gòu)無法治療的疑難危重疾病。
因病情急、危、重等特殊原因,不能及時辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的,應(yīng)在住院72小時(節(jié)假日順延)內(nèi)到合管中心補辦轉(zhuǎn)診手續(xù),不辦理手續(xù)所發(fā)生的醫(yī)藥費用,由農(nóng)民本人承擔(dān)。超過出院日期40天不申請報銷者視為自動放棄補償權(quán)利。
(三)異地就診管理
參合人員在異地長期居住的,需到高新區(qū)新農(nóng)合管理中心辦理異地居住登記備案并填寫《唐山市高新區(qū)新農(nóng)合異地就醫(yī)登記表》,在異地約定的新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費用按非定點補償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,出院后需持身份證、合作醫(yī)療證、出院證、診斷證明、住院醫(yī)藥費用匯總清單、住院收據(jù)、復(fù)印病歷到所轄區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理站審核補償(不符合住院標(biāo)準(zhǔn)不予補償),不登記備案或超過出院日期30天不申報住院材料者視為自動放棄補償權(quán)利。
八、參加對象及權(quán)利、義務(wù)
(一)參加對象
不享受公費醫(yī)療、職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險,且具有常住戶口的農(nóng)民。
(二)權(quán)利
參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民在定點醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)藥費用,按照本方案規(guī)定的補償范圍及補償標(biāo)準(zhǔn)享受醫(yī)藥費用補償;并對定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、價格進行監(jiān)督。
(三)義務(wù)
按照本方案規(guī)定的繳費標(biāo)準(zhǔn)及時足額繳納個人應(yīng)繳的資金,遵守新型農(nóng)村合作醫(yī)療的各項規(guī)章制度。
九、組織機構(gòu)與監(jiān)督管理
?。ㄒ唬┬姓芾頇C構(gòu)
為切實加強對全區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的組織領(lǐng)導(dǎo),成立高新區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作領(lǐng)導(dǎo)小組,領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)管理委員會和監(jiān)督委員會。新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會負(fù)責(zé)全區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的具體工作;新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會主要職責(zé),是對新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金運行的各個環(huán)節(jié)及定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)行為進行監(jiān)督檢查,并將基金審計納入年度審計計劃。
(二)業(yè)務(wù)管理機構(gòu)
區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會下設(shè)管理中心,管理中心設(shè)在社管局,屬新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理機構(gòu)。負(fù)責(zé)制定各種相關(guān)工作制度;對定點醫(yī)療機構(gòu)進行業(yè)務(wù)指導(dǎo);對新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金進行管理;對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民醫(yī)藥費用報銷工作進行審核;對新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作各種數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計,并負(fù)責(zé)信息反饋。
(三)定點醫(yī)療機構(gòu)
區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會按照《新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)》確定定點醫(yī)療機構(gòu)。在定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療窗口,主要負(fù)責(zé)參合農(nóng)民醫(yī)藥費用報銷審核、票據(jù)傳遞及各種信息的收集反饋工作。定點醫(yī)療機構(gòu)是衛(wèi)生行政部門審批設(shè)置、持有《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的合法機構(gòu)。
區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會確定的定點醫(yī)療機構(gòu)有:村級為各村定點衛(wèi)生室;鄉(xiāng)級為1.老莊子鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、2.慶北街道辦事處聯(lián)大附院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心;區(qū)級為1.豐潤區(qū)人民醫(yī)院、2.豐潤區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、3.豐潤區(qū)第二人民醫(yī)院、4. 唐山利康醫(yī)院;市級為1.唐山市工人醫(yī)院、2.河北聯(lián)大附屬醫(yī)院、3.唐山市人民醫(yī)院、4.開灤總醫(yī)院、5.唐山市婦幼保健院、6.唐山市中醫(yī)醫(yī)院、7.唐山市協(xié)和醫(yī)院、8.唐山市第二醫(yī)院、9.唐山市第五醫(yī)院、10.唐山市傳染病醫(yī)院、11.唐山市第八醫(yī)院、12.唐山市第九醫(yī)院、13.唐山高新創(chuàng)傷骨科醫(yī)院。
定點醫(yī)療機構(gòu)須與區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會簽訂《定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》后開展工作。定點醫(yī)療機構(gòu)的主要職責(zé)是為參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療、轉(zhuǎn)診等方面服務(wù),堅持科學(xué)醫(yī)療護理和用藥,努力降低藥品、診療收費價格,控制醫(yī)藥費用不合理增長。
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1.設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專戶。區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心根據(jù)基金使用情況,向區(qū)財政局申請基金,區(qū)財政局將基金劃撥到新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心基金賬戶,任何單位或個人不得擠占、挪用。
2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金出現(xiàn)虧損時,首先向區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會申請使用風(fēng)險基金;不能夠彌補虧損時,由區(qū)財政負(fù)責(zé),同時對補償方案進行調(diào)整。
2.區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會每半年對基金的收支進行檢查、審計?;鸬氖罩闆r定期向社會公布,實行鄉(xiāng)、村兩級公示制度,每半年公示一次,接受社會監(jiān)督。
(五)信息管理
區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心建立信息網(wǎng)絡(luò)和統(tǒng)計報銷制度。信息管理的主要任務(wù),是收集、整理、傳遞、貯存、分析有關(guān)信息,定期向區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會匯報,為區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會的決策提供依據(jù),及時解決新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行過程中存在的問題。定點醫(yī)療機構(gòu)需指定一名信息員,將有關(guān)報表及群眾意見定期上報區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心,區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心將有關(guān)信息及時向社會公布。
(六)獎勵與處罰
對在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施過程中,表現(xiàn)積極,做出突出貢獻(xiàn)的單位、個人,由區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會給予獎勵表彰。對提供虛假資料騙取新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償?shù)霓r(nóng)民,一經(jīng)查實,取消其本年度享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補償資格,收回已領(lǐng)取的補償金。定點醫(yī)療機構(gòu)或其它醫(yī)療機構(gòu)無論單位、個人參與提供虛假資料騙取新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償?shù)模t(yī)療單位除負(fù)責(zé)收回補償金外,情節(jié)嚴(yán)重或影響較大的取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格。定點醫(yī)療機構(gòu)違反有關(guān)規(guī)定,按照《定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》進行處理。新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心在辦理審核報銷時,不按規(guī)定辦理或協(xié)助患者騙取補償金的,除負(fù)責(zé)收回補償金外,要追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。
十、本方案與國家法律法規(guī)有抵觸的,以國家法律法規(guī)為準(zhǔn)。
十一、本方案自2014年1月1日起實施,以后根據(jù)方案實施情況進行修訂。?